114年度訴字第51號過失致死等案（一審宣判）

法院新聞稿

本院114年度訴字第51號被告陳尚潔過失致死等，於民國115年4月16日上午9時29分宣判，茲說明判決結論及簡要事實理由如下：

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陳尚潔為財團法人中華民國兒童福利聯盟文教基金會（下稱兒福聯盟）之收出養社工，從事媒合兒童收出養及家庭聯繫、訪視輔導、出養前身心狀況追蹤等業務。

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被害人劉童因外婆即監護人嚴○娟無力照顧，經轉介兒福聯盟出養，陳尚潔收案後，劉童經兒福聯盟安排交由保母劉彩萱全日托育。

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然劉童於112年9月1日至12月24日托育期間，遭劉彩萱綑綁、蒙眼、長時間裸體罰站、餵食廚餘及施以非人道之毆打等方式長期凌虐。

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而陳尚潔透過3次訪視過程，已知悉劉童額頭出現大片瘀青、面龐明顯消瘦、表情落寞悲傷、眼睛空洞無神、嚴重掉牙3、4顆、頭髮稀疏及額頭反覆新舊瘀傷，與交付劉彩萱托育前出現明顯異常及巨大落差，外表判若兩人。

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陳尚潔竟怠於踐行保證人地位所應負之積極作為義務及客觀注意義務，盲目偏信劉彩萱荒謬卸責之詞，使劉彩萱在欠缺有效監督下，得以有恃無恐、變本加厲升級凌虐犯行，使未滿2歲無求救能力之劉童，因長期缺乏適當之照護與醫療處置，在長達3個多月的凌虐中陷於孤立無援之處境。

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更因受不當傷害及精神虐待，致患有憂鬱症，全身至少42處遭受人為暴力、蓄意、反覆及長期身體虐待傷勢，終致劉童因全身虐待性傷勢引發組織細胞血液灌流不足、長期營養不良，於112年12月24日凌晨1時31分許，因低血容性休克死亡。

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1.兒福聯盟將劉童交由劉彩萱全日托育，實質上屬於將劉童帶離原生家庭或監護權人，移置於其他安全環境進行替代性照顧之「家外安置」行為。

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2.陳尚潔明知兒福聯盟因未設置安置機構，依當時法規可透過自行招募之合作保母擔任劉童全日托育照護，兒福聯盟並非單純媒介托育家庭，係嚴格篩選合作保母通過審查後，納入兒福聯盟管理體系中，賦予合作保母須接受在職訓練與收出養服務概念之輔導，並有高度之報告義務，如合作保母無法配合機構管理規定者，兒福聯盟並有終止合作資格之權利，且可透過機構社工查核合作保母，是兒福聯盟對劉彩萱就劉童之全日居托事務，應有實質監督權限，並非單純連結托育資源、補助托育費用之媒介角色，而係經法規授權，提供劉童家外安置之「特殊職務法人機構」。

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3.兒福聯盟既自行招募、評估及審查後，指派劉彩萱為劉童之全日托育照護者，客觀上創造並將劉童置入一潛在風險之環境（危險源），自應承擔相應之監督與保護義務，而法人機構並無實體，其監督與保護義務之執行，勢必仰賴其下具備專業知能之社工落實。

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陳尚潔身為負責劉童收出養案之社工，且為托育期間能親自進入該場域檢視劉童受照顧狀況之最重要陪伴者，自有協同兒福聯盟監督保母照護品質、追蹤劉童身心發展狀況，以防免劉童死亡之積極作為義務。

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4.陳尚潔通盤掌握劉童自出生起之生長軌跡、轉換環境歷程及體檢數據之全貌，能透過劉童身心變化，憑藉資訊優勢與專業知能進行調查，拼湊出劉童受虐真相。且劉童家屬、兒福聯盟內部及其他外部單位，就劉童之實際托育情況，均需單向仰賴陳尚潔之聯繫與回報，無從及時介入救援，陳尚潔客觀上亦將劉童置於排他性之防護支配下。

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5.陳尚潔透過與樹鶯社福中心社工施盈如之分工共識，承擔追蹤並確保劉童受托照顧狀況之主要權責，並掌握劉童收出養資訊全貌及資訊傳遞之支配力，客觀上復排除家屬親自監督或其他外部單位（如樹鶯社福中心）及時介入救助之可能，應有自願承擔保護義務之保證人地位。

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6.陳尚潔上開協同特殊職務法人機構為危險源控制、自願承擔保護義務等保證人地位之認定，係本院基於個案具體事實所為之判斷，非僅因陳尚潔社工之身分職業所生，亦即，本院認為應負保證人地位之人，為有實質支配力卻怠於作為之「陳尚潔」，而非在基層克盡職守之「社工群體」，附此敘明。

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7.陳尚潔依兒童及少年福利與權益保障法第53條、第56條規定，於執行業務時知悉兒童未受適當之養育或照顧、有立即接受醫療之必要而未就醫、遭受身心虐待、遭受其他迫害、或遭受其他傷害等兒虐警訊時，應於24小時內有通報直轄市、縣（市）主管機關之作為義務。

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1.陳尚潔具有兒童收出養之專業知識，並有該領域相當之職務經歷，具備高於常人之兒童發展評估及兒虐警訊辨識能力，而陳尚潔案發時之業務量尚屬一般合理範圍，亦未因工作量過大而導致無法落實訪視或無暇查核之情事，有預見結果發生及防止結果發生之能力及可能性。

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2.劉童交接劉彩萱托育後出現截然不同之異常行為，然劉彩萱就上開部分，均未提出任何照片、錄影等證據以實其說，則其所述是否可信，已屬有疑。

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況劉童縱有上開異常行為，然均係發生在劉彩萱托育劉童之後，陳尚潔不以自身專業懷疑劉彩萱說法，不請劉彩萱提出相關劉童有異常行為之證明，不對劉彩萱所述明顯瑕疵之處進行調查，反而在毫無任何憑據下，輕率認定劉童異常行為屬前保母周月照顧之創傷反應，片面附和劉彩萱之單方說詞，而將原因歸咎予周月或劉童自身，已難認陳尚潔有善盡查核、保護劉童身心發展狀況之作為義務。

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3.陳尚潔就劉童頻繁發燒、有過敏及受傷情況，非但未督促劉彩萱讓劉童就醫，亦未實際探問劉童傷勢是否獲得妥適之藥物治療，就劉童之異常情況，多僅以口頭詢問、復再表示了解、再評估等語，但實際上根本未有任何有效作為。

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4.陳尚潔透過與劉童長期及多次密集接觸，應可知悉劉童之身心健康狀況與交付劉彩萱托育前，外表判若兩人，出現明顯異常及巨大落差，並符合「台灣兒少保護社區亮點強化方案兒少虐待臨床表徵12點提醒」多項指標，本應查核劉彩萱是否有妥善照顧劉童，且應更積極為追蹤、確認劉童身心健康情況之適當處置（如增加訪視頻率、落實不預約訪視、使劉彩萱詳實記錄劉童生活成長情況以供核實等），並向前手保母周月查證、比對劉童出生以來之體檢報告及過往訪視紀錄等相關客觀資料，釐清劉童兒虐表徵之真正成因，然陳尚潔卻捨此而不為，落入對劉彩萱毫無合理根據之偏信，違反客觀注意義務至明。

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5.陳尚潔任由劉彩萱一再以停電、小孩發燒等藉口拖延訪視，而劉彩萱見劉童並無家屬前來探視關懷，兒福聯盟社工亦消極不作為，在欠缺有效監督下，劉彩萱得以有恃無恐，在短暫的3個月間，反覆而密集地以非人道之方式凌虐劉童，甚至在劉童死亡前1個月，更變本加厲升級凌虐犯行，致劉童受有全身至少42處遭受人為暴力、蓄意、反覆及長期身體虐待傷勢，最終於112年12月24日凌晨1時31分許死亡。

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倘陳尚潔積極查核劉彩萱，並為追蹤、確認劉童身心健康情況之適當處置，或通報相關單位介入救援，當有極大可能避免劉童死亡之結果發生，足認陳尚潔消極之不作為，與劉童死亡結果之發生，應有相當因果關係。

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(三)陳尚潔雖辯稱其非主責社工云云，然查法規上對主責社工一詞本無明確定義，在不同社福單位對象對主責社工概念之理解亦有差異，僅就形式上探討陳尚潔是否該當「主責社工」並無實益，重點應在於實質認定陳尚潔對於劉童是否負有追蹤托育照顧狀況之保護義務之保證人地位，而陳尚潔具有自願承擔義務之保證人地位之理由，已詳如前述，是陳尚潔此部分所辯，自難憑採。

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1.核陳尚潔所為，係犯刑法第276條之過失致人於死罪。

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2.審酌陳尚潔為具有專業知能之收出養社工，本應為弱勢兒少之保護傘，卻背棄職責，身為最能拼湊受虐真相與救援劉童之關鍵角色，竟消極不作為，怠於履行保證人地位所應負之作為義務，面對劉童托育前後判若兩人、身心急遽惡化之重大兒虐警訊，放棄其專業立場，盲目聽信劉彩萱荒謬卸責之詞，致使一再錯失救援劉童之機會，更使劉彩萱在無效監督下更加有恃無恐，變本加厲升級凌虐犯行，使未滿2歲毫無求救能力之劉童，飽受身心凌虐而悲慘喪命，其消極漠視之舉，甚屬不該。

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考量陳尚潔犯後推諉卸責否認犯行，迄今未與嚴○娟達成調解或有何賠償其損害之意願等犯後態度，斟酌嚴○娟、檢察官請求從重量刑之意見，兼衡陳尚潔違反義務之程度甚高，造成劉童生命法益喪失及家屬終身無法彌補之苦痛與自責，犯罪所生損害甚鉅，暨其素行、智識程度及家庭經濟生活狀況等一切情狀，量處有期徒刑2年。

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陳尚潔為掩飾其過失致死犯行，基於業務登載不實文書及行使之犯意，製作兒福聯盟之工作處遇紀錄，不實部分如下：㈠兒福聯盟之工作處遇紀錄序號26欄位中，「2.請保母協助提供案童近期照片『已』和案外祖母分享近況」，不實登載其於112年10月6日有傳送劉童照片予嚴○娟；㈡兒福聯盟之工作處遇紀錄序號44欄位中，4.醫院：⑶「...護理師告知案外祖母案童疑似溢奶所導致...」，不實登載護理師轉述劉童之死因為溢奶。

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陳尚潔並將工作處遇紀錄3次分別向臺北地檢署行使之，足生損害於主管機關行政業務稽查懲處及偵查犯罪機關文書製作與犯罪調查之正確性。

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因認陳尚潔涉犯刑法第216、第215條之行使業務登載不實文書等罪嫌。

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陳尚潔辯稱：『已』為『以』字之誤，係繕打內容時發生選字錯誤等語，而依陳尚潔傳送訊息之時間脈絡、撰寫紀錄之慣用語法及同一紀錄確實存在相同同音異字誤繕之前例等情，足認陳尚潔辯稱係電腦選字錯誤等語，尚屬有據，自難僅因一字之誤繕，遽認陳尚潔主觀上有業務上文書登載不實之犯意。

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陳尚潔將當下聽聞之資訊記錄於案，雖將向嚴○娟解說之「醫師」身分誤認為「護理師」，然此應屬案發當時急診室情況緊急、資訊混亂下記憶錯誤所致。

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況陳尚潔在同一段落前，已鉅細靡遺記載證人黃聖心觀察劉童身體之不合理傷勢，衡諸經驗法則，倘陳尚潔主觀上有登載不實文書以掩飾其過失致死犯行，理應於上開業務文書中隱匿或淡化劉童傷勢，應無將急診醫師高度懷疑兒虐之觀察結果詳實記載之理，足見陳尚潔僅係據實記載其於急診室見聞，縱部分細節與客觀事實有未盡相符之瑕疵，然此僅屬行政紀錄上之疏忽，尚無法遽論其有捏造事實故意登載不實文書進而行使之犯行，此部分自應為無罪之諭知。

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審判長法官吳家桐、陪席法官趙書郁、受命法官胡原碩。